关于进一步加强协议管理需要明确几个问题的通知(临兰社保发[2017]24号)

各基本医疗保险定点医疗机构：

根据《临沂市城镇基本医疗保险规定》（临政发〔2005〕58号）、《临沂市居民基本医疗保险办法》（临政办发〔2017〕17号、《临沂市基本医疗保险定点医药机构协议管理流程》（临人社办发〔2016〕34号）、《关于进一步加强基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》（临人社办发〔2017〕19号）和基础协议相关约定，为进一步加强协议管理，保障基本医疗保险参保人员正常享受基本医疗保险服务，维护基金安全，现就有关问题进一步明确如下：

定点医疗机构有下列违约情形之一的，参保人员在该机构发生的医药费用由该机构承担，医保基金不予支付,违规情形超过两条以上的，区社保办可对该机构作出解除协议处理，一年内不再受理其定点申请，全区通报,并报市局备案。

一、挂床住院或叠床住院的。

1、在上午八点到下午三点期间，没有办理请假手续（一次请假时间不能超过4小时）病人不在医院的；

2、晚上十二点到早上八点，现场稽查时住院病人不在医院的；

3、住院病人入院48小时内，病历资料缺少入院记录、首次病程记录、长期医嘱、临时医嘱等项目中任意一项的；

4、虽有完整的病例资料，但费用是以门诊缴费方式结算的；

5、住院期间无固定床位，或与主管医生、护士及病人提供的床位号不相符的；

6、一个住院周期内，现场稽核发现住院病人请假次数超过2次的。

二、因病情确需自体血回输治疗（只限脑梗患者），一个住院周期内超过五次的。

三、检查项目报告中无两名具备相应资格的人员签字产生的检查费用。

四、病历中无医嘱或与医嘱不符进行收费的。

五、将住院病人院外发生的药品、诊疗、服务等费用列入本院医疗费用的。

六、未根据病种病情需要随意使用康复治疗、中医适宜技术、理疗项目的。

七、不具备相应执业资格的从业人员实施诊疗行为发生的费用。

八、未按政策要求执行相应定点医疗机构报销比列，应由个人负担的费用个人未负担的。

2017年7月30日