职工医疗待遇办理服务指南

一、事项名称

职工医疗待遇办理

二、办理依据

（一）临沂市人民政府关于印发《临沂市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知（临政发[2000]42号）；

（二）临沂市人民政府关于印发《临沂市城镇基本医疗保险规定》的通知（临政发[2005]58号）；

（三）临沂市人民政府办公室《关于调整城镇基本医疗工伤生育保险有关政策的通知》（临政办发[2014]5号）：1、在职参保人员符合支付范围的住院医疗费用在起付标准以上，按分段累进制报销：3万元以内（含3万元）报销比例在一、二、三级医疗机构分别为90%、85%、80%；3万元以上至10万元（含10万元）的报销比例为85%；10万元以上至18万元（含18万元）的报销比例为90%，在职参保职工符合支付范围的门诊慢性病医疗费用在起付标准以上，按分段累进制报销：3万元以内（含3万元）报销比例80%，3万元以上至10万元（含10万元）的报销比例为85%，10万元以上至18万元（含18万元）的报销比例为90%；2、在一个医疗保险年度内，统筹支付最高限额为18万元，大额医疗救助的最高支付限额为50万元。符合支付范围的医疗费用，18万元以上至50万元（含50万元），报销比例为90%。3、一个医疗保险年度内一、二、三级医疗保险定点医疗机构首次住院起付标准分别为300元、400元、600元，第二次以后住院标准分别为100元、150元、200元。4、一个医疗保险年度内，城镇职工基本医疗保险参保人员发生的门诊慢性病和住院费用的支付限额合并计算。门诊慢性病全年起付标准为600元。

5、退休参保人员超过起付标准以上部分的个人负担比例为在职职工的一半，起付标准和最高支付限额与在职职工相同。

三、受理单位及办理地点

临沂市兰山区考棚街18号兰山区人社大厅（二楼东南区）

四、办理条件

兰山区正常参加城镇职工基本医疗保险人员

五、申请材料

（一）异地安置办理

1、参保人员居住外地一年以上或长期在异地工作的，单位经办人员到兰山区社保大厅15号窗口领取《临沂市基本医疗保险异地住院备案表》并单位盖章（一式三份）。

2、异地安置人员在安置地选定两家二级及以上医保住院定点医院并到医院医疗保险办公室盖章。

3、异地医保经办机构盖章。

4、单位经办人员送交社保处办理异地安置。

（二）异地安置、转诊、出差、探亲期间住院办理流程

1、异地安置人员住院

（1）单位经办人员到政务大厅填写《兰山区异地就医跨(市、省）登记备案表》。

（2）住院三个工作日内送交考棚街18号兰山区人社大厅15号职工医保窗口办理异地住院备案。

2、职工转市外住院（省平台联网医院）转诊审批

经办流程：

①职工或家属或单位人员携带齐转诊所需材料到职工医保窗口办理转诊手续②窗口工作人员进行转诊备案、上传省平台系统③职工到就诊医院进行备案登记

材料：

1、首次去市外住院需带患者社保卡到窗口检测能否在外地联网结算；

2、符合医保报销范围的疾病在窗口填《兰山区异地就医跨(市、省）登记备案表》即可；无法确定是否符合医保报销范围的疾病（如涉及意外伤害或不孕不育治疗等）需提供市级医院医生开具的《转市外就医备案表》或诊断证明。

3、职工转市外住院（到未联网医院或因欠费、无卡等原因无法直报）转诊审批

经办流程

①职工或家属或单位人员携带齐转诊所需材料到职工医保窗口办理转诊手续②窗口工作人员进行转诊审批

申报材料

需提供市级医院医生开具的《转市外就医备案表》和诊断证明。

4、因出差、探亲突发疾病在市外医院住院的转诊备案

经办流程

①职工家属或单位人员携带齐备案所需材料到职工医保窗口办理备案手续②窗口工作人员进行转诊备案审批

申报材料

1、需提供就诊医院医生开具的诊断证明或入院记录（传真件或影印件皆可），由家属或单位人员到窗口填《兰山区异地就医跨(市、省）登记备案表》。

2、首次在外地住院需带患者社保卡到窗口检测能否在外地联网结算。

（五）职工意外伤害住院审核材料

①《意外伤害审核表》两张

②入院记录一份

③涉及责任人肇事逃逸或无法确定责任人的交通事故需另提供交警部门出具的《事故责任认定书》一份

六、基本流程

（一）申请办理慢性病患者参保职工到所在单位报名申请（已办理档案托管的到档案托管中心报名；档案在失业保险科的到失业保险科报名），提交相关资料。

1、住院治疗的申请人员提交以下资料给所在单位：（1）身份证复印件；（2）医保证复印件（有个人编号的）；（3）近２年内二级及以上医保定点医院明确诊断“申请病种”的住院病历完整复印件（加盖医院病历复印专用章），包括门（急）诊病历、入院记录、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、手术及麻醉记录单、病理报告、出院记录等；（4）诊断证明；（5）一寸彩色免冠照片两张（照片背面写上单位、姓名）。

2、门诊治疗的申请人员提交以下资料给所在单位：（1）身份证复印件；（2）医保证复印件（有个人编号的）；（3）市直三级医保定点医院出具的3个月以上不间断治疗的门诊就诊病历原件及复印件（或电子病历打印件（盖章））、电子处方打印件（盖章）、发票原件、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、病理报告等；（4）诊断证明；（5）一寸彩色免冠照片两张（照片背面写上单位、姓名）。

（二）职工住院费用报销（非即时结算）材料

①住院发票原件②住院费用汇总明细清单③住院病历④住院患者身份审核确认单（市内住院）⑤职工提供医保卡复印件⑥转市外住院需提供转外就医备案表（所转医院盖章）⑦意外伤害住院需提供《意外伤害审核表》⑧机关事业单位在编人员生育需提供计划生育管理证明

职工或家属或单位人员携带齐报销所需材料到考棚街18号兰山区人社大厅15号职工医保窗口报销

（三）离休、一至六级革命伤残军人费用报销（非即时结算）材料

1、门诊需提供①发票原件、②处方、③医保卡原件

2、住院需提供①住院发票原件②住院费用汇总明细清单③住院病历④住院患者身份审核确认单（市内住院）⑤医保卡原件⑥转市外住院需提供转外就医备案表（所转医院盖章）⑦意外伤害住院需提供《意外伤害审核表》

由单位每季度末带齐报销所需材料到考棚街18号兰山区人社大厅15号职工医保窗口报销

（四）职工门诊慢性病费用报销（非即时结算）材料

①门诊发票原件②处方③转诊需提供转诊单（所转医院盖章）④提供医保卡复印件

职工或家属或单位人员携带齐报销所需材料到职工医保窗口报销

七、收费依据及标准

不收费

八、咨询方式

（一）临沂市兰山区考棚街18号兰山区人社大厅（二楼东南区）

（二）电话咨询：0539-8225983