局各科室,区医保事业中心:
为了规范行政处罚自由裁量权,促进依法行政、合理行政,保护公民、法人和其他组织的合法权益,根据《中华人民共和国行政处罚法》、《山东省规范行政处罚裁量权办法》,结合医保基金监管工作实际制定了《临沂市兰山区医疗保障局行政执法裁量基准》。现印发给你们,请遵照执行。
本基准自2021年1月1日起施行,有效期至2024年12月31日。
附件:临沂市兰山区医疗保障局行政处罚裁量基准
临沂市兰山区医疗保障局
2020年12月28日
附件:
临沂市兰山区医保局行政执法裁量基准及法律依据
事项名称 |
裁量基准 |
法律依据 |
1.对缴费单位违法伪造、编造、故意毁灭有关账册、材料或者不设账册,致使企业职工医疗保险费、生育保险费缴费基数无法确定或延迟缴纳的处罚 |
轻微,迟延缴纳逾期1个月以下的,人力资源社会保障行政部门负责督促其在限期内缴纳欠缴的社会保险费,并从欠缴之日加千分之二收滞纳金;一般,迟延缴纳逾期超过1个月不足3个月的,从欠缴之日加收千分之二滞纳金并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下罚款;较重,迟延缴纳逾期超过3个月不足6个月的,从欠缴之日加收千分之二滞纳金并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上10000元以下罚款;严重,迟延缴纳逾期超过6个月不足9个月的,从欠缴之日加收千分之二滞纳金并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以10000元以上15000元以下罚款;特别严重,迟延缴纳逾期超过9个月的,从欠缴之日加收千分之二滞纳金并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以15000元以上20000元以下罚款 |
1、【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)第二十四条:缴费单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定,伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料,或者不设账册,致使社会保险费缴费基数无法确定的,除依照有关法律、行政法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外,依照本条例第十条的规定征缴;迟延缴纳的,由劳动保障行政部门或者税务机关依照第十三条的规定决定加收滞纳金,并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。 2、【法律】《监察法》(2018年3月通过)规定的追责情形 3、【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)第二十七条:劳动保障行政部门、社会保险经办机构或者税务机关的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,致使社会保险费流失的,由劳动保障行政部门或者税务机关追回流失的社会保险费;构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,依法给予行政处分。 |
2.对用人单位未足额缴纳企业职工医疗保险费、生育保险费的处罚 |
轻微,用人单位在1个月内未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的,责令限期改正;一般,用人单位逾期1个月不足3个月以内未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上3000以下的罚款;较重,用人单位逾期3个月不足6个月以内未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处3000元以上5000元以下的罚款;严重,用人单位逾期6个月不足9个月以内未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上8000元以下的罚款;特别严重,用人单位逾期9个月不足12个月以内未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处8000元以上10000元以下的罚款 |
1、《社会保险法》(2018年12月修改)第八十六条:用人单位未按时足额缴纳社会保险费的,由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的,由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。 2、【法律】《社会保险法》(2018年12月修改)第九十三条: 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法给予处分。 3、【法律】《监察法》(2018年3月通过)规定的追责情形 |
3.对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的处罚 |
轻微,缴费单位在1个月内未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记的,责令限期改正;一般,缴费单位在逾期1个月不足3个月以内未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元以下的罚款;较重,缴费单位在逾期3个月不足6个月以内未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元以上1000元以下的罚款;严重,缴费单位在逾期6个月不足9个月以内未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上5000元以下的罚款;特别严重,缴费单位在逾期9个月不足12个月以内未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上10000元以下的罚款 |
1、【法律】《社会保险法》(2018年12月修改)第八十四条:用人单位不办理社会保险登记的,由社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的,对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。 2、【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)第二十三条:缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记,或者未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的,由劳动保障行政部门责令限期改正;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款;情节特别严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。 3、【部门规章】《社会保险费征缴监督检查办法》(劳动和社会保障部令第3号)第十四条:对缴费单位有下列行为之一的,应当给予警告,并可以处以5000元以下的罚款:(一)伪造、变造社会保险登记证的;(二)未按规定从缴费个人工资中代扣代缴社会保险费的;(三)未按规定向职工公布本单位社会保险费缴纳情况的。 4、【法律】《社会保险法》(2018年12月修改)第九十三条: 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法给予处分。 5、【法律】《监察法》(2018年3月通过)规定的追责情形 |
4.对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚 |
轻微,骗取社会保险待遇或者社会保险基金支出3000元以下的,责令退还,并处骗取金额1倍的罚款;一般,骗取社会保险待遇或者社会保险基金支出3000元以上5000元以下的,责令退还,并处骗取金额1倍以上1.5倍以下的罚款;较重,骗取社会保险待遇或者社会保险基金支出5000元以上8000元以下的,责令退还,并处骗取金额1.5倍以上2倍以下的罚款;严重,骗取社会保险待遇或者社会保险基金支出8000元以上10000元以下的,责令退还,并处骗取金额2倍以上2.5倍以下的罚款;特别严重,骗取社会保险待遇或者社会保险基金支出10000元以上的,责令退还,并处骗取金额2.5倍以上3倍以下的罚款 |
1、【法律】《社会保险法》(2018年12月修改)第八十八条:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 2、【法律】《监察法》(2018年3月通过)规定的追责情形 3、【法律】《社会保险法》(2018年12月修改)第九十三条: 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法给予处分。 |
5.对缴费单位未按规定从缴费个人工资中代扣代缴企业职工医疗保险费、生育保险费和未按规定向职工公布本单位缴费情况的处罚 |
轻微,伪造、变造社会保险登记证、未按规定向职工公布本单位年度内社会保险费缴纳情况的或者未按规定从缴费个人工资中代扣代缴社会保险费500元以下的,警告,并处以1000元以下罚款;一般,伪造、变造社会保险登记证、缴费单位1年未按规定向职工公布本单位年度内社会保险费缴纳情况的或者未按规定从缴费个人工资中代扣代缴社会保险费500元以上1000元以下的,警告,并处以1000元以上2000元以下罚款;较重,伪造、变造社会保险登记证、缴费单位连续2年未按规定向职工公布本单位社会保险费缴纳情况的或者未按规定从缴费个人工资中代扣代缴社会保险费1000元以上2000元以下的,警告,并处以2000元以上3000元以下罚款;严重,伪造、变造社会保险登记证、缴费单位连续3年未按规定向职工公布本单位社会保险费缴纳情况的或者未按规定从缴费个人工资中代扣代缴社会保险费2000元以上3000元以下的,警告,并处以3000元以上4000元以下罚款;特别严重,伪造、变造社会保险登记证、缴费单位连续3年以上未按规定向职工公布本单位社会保险费缴纳情况的或者未按规定从缴费个人工资中代扣代缴社会保险费3000元以上的,警告,并处以4000元以上5000元以下罚款 |
1、【行政法规】《社会保险费征缴监督检查办法》(劳动和社会保障部令第3号)第十四条:对缴费单位有下列行为之一的,应当给予警告,并可以处以5000元以下的罚款:(一)伪造、变造社会保险登记证的;(二)未按规定从缴费个人工资中代扣代缴社会保险费的;(三)未按规定向职工公布本单位社会保险费缴纳情况的。对上述违法行为的行政处罚,法律、法规另有规定的,从其规定。 2、【法律】《监察法》(2018年3月通过)规定的追责情形 3、【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)第二十七条: 劳动保障行政部门、社会保险经办机构或者税务机关的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,致使社会保险费流失的,由劳动保障行政部门或者税务机关追回流失的社会保险费;构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,依法给予行政处分。 |
6.对缴费单位未按照规定申报应缴纳的企业职工医疗保险费、生育保险费数额的处罚 |
轻微,用人单位在1个月内未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的,责令限期改正;一般,用人单位逾期1个月不足3个月以内未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上3000以下的罚款;较重,用人单位逾期3个月不足6个月以内未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处3000元以上5000元以下的罚款;严重,用人单位逾期6个月不足9个月以内未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上8000元以下的罚;特别严重,用人单位逾期9个月不足12个月以内未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处8000元以上10000元以下的罚款 |
1、【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)第二十三条:缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记,或者未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的,由劳动保障行政部门责令限期改正;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款;情节特别严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。 2、【法律】《监察法》(2018年3月通过)规定的追责情形 3、【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)第二十七条:劳动保障行政部门、社会保险经办机构或者税务机关的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,致使社会保险费流失的,由劳动保障行政部门或者税务机关追回流失的社会保险费;构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,依法给予行政处分。 |
7.对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚 |
轻微,骗取社会保险待遇或者社会保险基金支出3000元以下的,责令退还,并处骗取金额1倍的罚款;一般,骗取社会保险待遇或者社会保险基金支出3000元以上5000元以下的,责令退还,并处骗取金额1倍以上1.5倍以下的罚款;较重,骗取社会保险待遇或者社会保险基金支出5000元以上8000元以下的,责令退还,并处骗取金额1.5倍以上2倍以下的罚款;严重,骗取社会保险待遇或者社会保险基金支出8000元以上10000元以下的,责令退还,并处骗取金额2倍以上2.5倍以下的罚款;特别严重,骗取社会保险待遇或者社会保险基金支出10000元以上的,责令退还,并处骗取金额2.5倍以上3倍以下的罚款 |
1、【法律】《社会保险法》(2018年12月修改)第八十七条:社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。 2、【法律】《社会保险法》(2018年12月修改)第九十三条: 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法给予处分。 3、【法律】《监察法》(2018年3月通过)规定的追责情形 |
8.对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚 |
轻微,骗取社会保险待遇或者社会保险基金支出3000元以下的,责令退还,并处骗取金额1倍的罚款;一般,骗取社会保险待遇或者社会保险基金支出3000元以上5000元以下的,责令退还,并处骗取金额1倍以上1.5倍以下的罚款;较重,骗取社会保险待遇或者社会保险基金支出5000元以上8000元以下的,责令退还,并处骗取金额1.5倍以上2倍以下的罚款;严重,骗取社会保险待遇或者社会保险基金支出8000元以上10000元以下的 ,责令退还,并处骗取金额2倍以上2.5倍以下的罚款;特别严重,骗取社会保险待遇或者社会保险基金支出10000元以上的,责令退还,并处骗取金额2.5倍以上3倍以下的罚款。 |
1、【法律】《社会保险法》(2018年12月修改) 第八十八条:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 2、【法律】《监察法》(2018年3月通过)规定的追责情形 3、【法律】《社会保险法》(2018年12月修改)第九十三条: 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法给予处分。 |