医保扶贫政策明白纸

各位参保居民：

医保扶贫的主要内容：符合政策的贫困户参加居民医疗保险个人参保费用由政府代缴；住院医疗费用报销实行“六重保障”：基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、特惠保、医疗救助再救助;门诊慢特病相关政策。

一、居民参保

参加居民基本医疗保险是贫困人口享受各项医疗保险待遇的前提和基础。2020年我市居民医保筹资标准每人250元，河东区对经有关部门核实核准的最低生活保障对象、特困人员、重点优抚对象、持证残疾人和建档立卡精准扶贫人员，由区政府足额代缴个人缴费。

二、六重保障

1、基本医保：参保居民在市内定点医疗机构发生的住院医疗费用，按照不同定点医疗机构级别、起付标准和报销比例从居民基本医疗保险基金中予以报销支付。政策范围内住院医疗费用的报销比例分别为：实行药品零差率的一级定点医疗机构为90％，未实行的为80％，实行药品零差率的二级定点医疗机构为70％，未实行的为65％；三级定点医疗机构为55％。年度基本医疗保险最高报销限额为15万元。

2、大病保险：对建档立卡的农村贫困人口居民大病保险起付标准降低至5000元。个人负担合规医疗费用5000元以上（含5000元）、10万元以下的部分给予65%补偿，10万元以上（含）、30万元以下的部分给予75%的补偿，30万元（含）以上部分给予85%补偿，取消其居民大病保险最高支付限额。居民使用经山东省统一确定的谈判药品，对其中2017年确定的谈判药品年度内起付标准为2万元、2018年度确定的谈判药品起付标准为1万元；起付线以上的部分给予40%的补偿，一个医疗年度内，居民大病保险资金每人最高给予20万元的支付限额。对建档立卡的农村贫困人员不设起付标准。贫困人口使用大病保险特药不设起付线，报销比例60%，封顶线为20万元。

3、医疗救助：将建档立卡贫困人口纳入医疗救助范围，对经基本医疗保险、大病保险报销后，政策范围内个人自负政策范围内费用按照70％的比例给予医疗救助，门诊特殊病和住院治疗合并年度封顶线为1万元。对实施医疗救助后，特困人员剩余政策范围内个人自负费用给予全额重特大疾病医疗救助，年度封顶线3万元。对低保对象、建档立卡贫困人口经医疗救助后单次政策范围内个人自负费用超过5000元以上的部分给予重特大疾病医疗救助，年度封顶线3万元。

4、医疗机构减免：两减免（普通挂号费、诊查费）两减半（专家门诊诊查费和大型医疗设备检查费）。

5、特惠保：全省统一政策，建档立卡人口经三重保障后，确保个人自付合规费用占总合规费用的10%以下。

6、医疗救助再救助：全省统一政策，五重保障后个人自付合规费用超过5000元的（2019年9月1日后），再报销70%，最高救助限额20000元。

三、一单制报销

参保居民在市内医疗机构住院，基本医保、大病保险、医疗救助实行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

四、慢特病管理

居民门诊慢性病报销政策是:累计年内起付标准为500元（患多种疾病的合并执行一个起付标准），政策范围内医药费用的报销比例为60％，一个医保年度内最高支付额为8000元。特殊疾病门诊累计年内起付标准为500元，政策范围内医疗费用的报销比例为70％，支付限额与住院医疗费用合并计算，累计不超过年度最高支付15万元限额。

慢性病病种有：慢性支气管炎，支气管哮喘，肺间质纤维化，肺源性心脏病，高血压及其并发症，肺动脉高压，冠心病，消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡），溃疡性结肠炎，克罗恩病，乙型（丙型）病毒性肝炎，自身免疫性肝病，肝硬化，前列腺增生症，慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，肾病综合征，骨髓增生异常综合征，多发性骨髓瘤，真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，原发性骨髓纤维化，特发性（原发性）血小板减少性紫癜，垂体瘤（催乳素瘤），甲状腺功能亢进（减退）症，糖尿病及其并发症，椎间盘突出（椎管狭窄）症，股骨头坏死，类风湿关节炎(活动期)，系统性红斑狼疮，脊柱关节炎、干燥综合征，贝赫切特病（白塞病），特发性炎症性肌病、系统性硬化病，脑出血（脑梗塞）后遗症期，癫痫，帕金森病（震颤麻痹），运动神经元病，多发性硬化，重症肌无力，银屑病，肝豆状核变性，垂体性侏儒症，四氢生物蝶呤缺乏症，苯丙酮尿症（不含6周岁以下免费治疗者），Prader-Willi(小胖威利)，Turner综合征（先天性卵巢发育不全），原发性生长激素缺乏症。特病病种有：恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症患者的透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗，耐多药肺结核、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症、儿童听力障碍、儿童视力障碍、儿童言语障碍、儿童肢体障碍。

已确认慢性病的高血压、糖尿病和重性精神病参保患者，在乡镇卫生院和社区卫生服务中心门诊治疗的，报销时不设起付线，所用特定药物的报销比例为100%。特定药物品种（23种）：高血压病使用药物有复方利血平、氨氯地平、尼莫地平、尼群地平、硝苯地平、普萘洛尔、美托洛尔、氢氯噻嗪、卡托普利、缬沙坦；糖尿病使用药物有二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、消渴丸；重性精神病使用药物有奋乃静、氟哌啶醇、利培酮、氯丙嗪、氯氮平、舒必利、碳酸锂、五氟利多。

符合以上病种的贫困人口可以在市内36家二级及以上定点医疗机构提出申请，申请时提供近三个月的病历、检查、化验结果，不再重复诊断、检查、化验，其中因特殊原因不能到机构提出申请的，由参保地镇街道卫生院、社区卫生服务中心医保办协助办理。

监督举报电话：8196165  8317316

临沂市兰山区医疗保障局

二〇二〇年三月