1、参保职工如何办理医疗保险转入？

答：职工办理参保手续后，可将外地缴纳基本医疗保险缴费年限转入本地；办理转入需提供职工转出地社保机构开具的《基本医疗保险参保凭证》；转入地社保机构审核后，向职工转出地社保机构发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》。转入地社保机构收到转出地发送的《变更信息表》后办理转入在本地维护职工缴费历史。

2、参保职工如何办理医疗保险转出？

答：职工因工作调动等原因转到外地参加医疗保险时，可将本地的医疗保险缴费年限转到新就业地；在单位办理完减员后，职工可到转出地社保机构开具《基本医疗保险参保凭证》；职工将《基本医疗保险参保凭证》交至转入地社保机构申请转入；转出地社保机构在收到转入地社保机构开具的《基本医疗保险关系转移接续联系函》后，办理转出并将记录职工参保缴费信息的《变更信息表》发送给转入地社保机构。

3、基本医疗保险划入个人账户比例是多少？

答：在职职工45周岁（含45周岁）以下的，按照本人缴费工资的3.3%划入（含个人2%）、在职职工45周岁以上的，按照本人缴费工资的3.7%划入（含个人2%）。退休人员按照个人养老金的4%划入。另，缴纳公务员（企业补充）医疗补助费的参保职工再划入1%。

4、参保职工可享受哪些医保待遇？

答：（1）住院医疗待遇。一个医疗保险年度内，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额18万元。在职参保人员符合支付范围的住院医疗费用在起付标准以上，按分段累进制报销：3万元以内的（含3万元）报销比例在一、二、三级医疗保险定点机构分别为90%、85%、80%；3万元以上至10万元（含10万元）的报销比例为85%；10万元以上至18万元（含18万元）报销比例为90%。一个医疗保险年度内，一、二、三级医疗保险定点机构的首次住院起付标准分别为300元、400元、600元，第二次以后分别为100元、150元、200元。一个医疗保险年度内，城镇职工基本医疗保险参保人员发生的门诊慢性病和住院费用的支付限额合并计算。退休参保人员超过起付标准以上部分的个人负担比例为在职参保人员的一半，起付标准和最高支付限额与在职职工相同。

（2）门诊慢性病待遇。共计50种类，其中针对以下五个病种，每周集中鉴定办 证一次，五个病种为：1、恶性肿瘤门诊放化疗（含身体各部位恶性肿瘤、（非）霍奇金淋巴瘤、白血病、再生障碍性贫血）；2、器官移植术后抗排异治疗；3、慢性肾衰竭CKD5期（尿毒症）透析治疗；4、心脑大血管支架植入术后抗栓治疗（有效期两年）；5、肺结核（含结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核、骨结核等与结核相关的疾病，有效期两年）。在职参保人员符合支付范围的门诊慢性病医疗费用在起付标准以上，按分段累进制报销：3万元以内的（含3万元）报销比例为80%；3万元以上至10万元（含10万元）的报销比例为85%；10万元以上至18万元（含18万元）报销比例为90%。门诊慢性病全年起付标准为600元。退休参保人员超过起付标准以上部分的个人负担比例为在职参保人员的一半，起付标准和最高支付限额与在职职工相同。

（3）大额医疗救助。参保职工因病住院政策范围内费用超过统筹基金支付限额以上部分，一个医疗保险年度内，大额医疗救助符合支付范围的医疗费用（18万元以上至50万元，含50万元）报销比例为90%。

（4）大病保险谈判药品待遇。根据山东省人力资源和社会保障厅《关于将瑞戈非尼等14种药品纳入大病保险支付范围的通知》（鲁人社字〔2018〕230号）本次谈判的14种药品，自2018年8月1日起纳入支付范围，考虑到医疗年度计算问题，2018年度药品费用支付起付线调整为1万元，封顶线、支付比例不变；自2019年度起，按我省大病保险政策执行。原大病保险药品西妥昔单抗注射液、苹果酸舒尼替尼胶囊，波生坦片仍按我省大病保险政策执行。参保职工大病保险按照每人每年20元的标准进行筹集，一个医疗年度内，职工大病保险资金每人最高给予20万元的补偿。年度累计负担超过起付标准以上的部分，按比例进行补偿。起付标准为2万元，起付标准以上的部分，职工大病给予60%的补偿。

5、职工如何办理转诊转院手续？

答：参保人员因病确需转诊转院治疗的执行分级诊疗和逐级转诊制度，先市内后市外，先省内后省外。转院到省内异地联网结算医院住院的，参保人员到参保地经办机构服务窗口办理转诊转院手续，并填写《山东省异地就医备案表》，出院后根据备案号码或身份证号码即时报销；转院到省外异地联网结算医院住院的，到临沂市人社局网站下载《山东省临沂市跨省异地就医登记备案表》，根据要求填写表格，可到参保地社保经办机构服务窗口进行备案，也可通过电话传真将填写后的《山东省临沂市跨省异地就医登记备案表》传真到参保地社会保险经办机构。

6、职工门诊慢性病病种有哪些？

答：恶性肿瘤门诊放化疗（身体各部位恶性肿瘤；淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤）；器官移植术后抗排异治疗（血管、肾脏、心脏瓣膜、骨、肝脏、心脏、骨髓移植、外周血干细胞移植）；心、脑、大血管支架植入术后抗栓治疗（有效期两年）；肺结核（有效期两年）（含结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核、骨结核等与结核相关的疾病）；慢性支气管炎；支气管哮喘；肺间质纤维化；肺源性心脏病；高血压；冠心病；消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）；溃疡性结肠炎；克罗恩病；乙型（丙型）病毒性肝炎；自身免疫性肝病（自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎）；肝硬化；前列腺增生症；慢性肾小球肾炎；慢性肾盂肾炎；肾病综合征；慢性肾衰竭（慢性肾脏病CKD3-5期）；再生障碍性贫血；白血病；骨髓增生异常综合征；多发性骨髓瘤；真性红细胞增多症；原发性血小板增多症；原发性骨髓纤维化；特发性（原发性）血小板减少性紫癜；血友病；垂体瘤（催乳素瘤）；甲状腺功能亢进（减退）症；糖尿病；椎间盘突出（椎管狭窄）症；股骨头坏死；类风湿关节炎(活动期)；系统性红斑狼疮；脊柱关节炎；干燥综合征；贝赫切特病（白塞病）；特发性炎症性肌病（多发性肌炎PM、皮肌炎DM、恶性肿瘤相关性PM或DM、其他结缔组织病伴发PM或DM、包涵体肌炎、无肌病性皮肌炎）；系统性硬化病；脑出血（脑梗塞）后遗症期；癫痫；帕金森病（震颤麻痹）；运动神经元病；多发性硬化；重症肌无力；银屑病；精神类疾病（精神分裂症；情感（心境）障碍：A、抑郁障碍、B、躁狂症、C、双相情感障碍）。

7、如何申请门诊慢性病？

答：（1）申请材料

参保职工申请办理《临沂市职工门诊慢性病》（以下简称“慢病证”）的，需提交《临沂市职工门诊慢性病直接审核鉴定表》或《临沂市职工门诊慢性病集中查体鉴定表》及相关材料交参保单位统一装订并加盖公章，报社保经办机构指定的定点医院，并领取查体表。

（2）鉴定流程

按照不同情况分为直接审核鉴定和集中查体鉴定两种形式，各种形式的健康体检报告均不作为鉴定依据。凡应参加集中查体鉴定的申请人员本人必须到现场参加鉴定查体，如因个人原因不参加鉴定查体，视为自动放弃。对以下两种情况由申请人员所在单位出示证明，并将证明和相关病历材料送交到委托定点查体医院，由社保经办机构组织医学专家组上门鉴定查体：一是异地安置人员因年老体弱确实不能到现场的，二是居住在本市行政区域内，因病行动不便、卧床不起确实不能到现场的。

8、如何申办大病特药待遇？

答：属于大病保险特药治疗范围的参保人员，由定点医疗机构责任医师（定点医疗机构取得主治医师及以上资格的医师）开具处方并填写《临沂市大病保险谈判药品（基本医保高值药品）申请备案表》，定点医疗机构医保部门审核同意后享受特药待遇。特药待遇自核准之日起生效，待遇享受期1年。期满后仍需继续享受特药待遇的，须重新填写《临沂市大病保险谈判药品（基本医保高值药品）申请备案表》。一个医疗年度内，参保患者可选择1家特药定点医疗机构或1家特药定点药店购药。参保原则上不能同时享受2种及以上相同适应症的特药。

9、大病特药费用如何结算？

答：大病保险政策自2017年1月1日起实施，特药纳入医保信息系统管理后，在定点医药机构发生的费用实行联网即时结算。定点医药机构购药费用暂不联网结算的，由参保人员先行垫付后，提供《临沂市大病保险谈判药品（基本医保高值药品）申请备案表》、发票、病历、处方等资料到参保地社保经办机构申请报销。特药外的其他医疗费用按原渠道结算。

10、办理异地就医需要哪些手续和材料？

答：参保职工需要异地就医的，需进行异地就医备案手续。参保职工可持身份证、社保卡或通知单位经办人员前往社会保险经办机构进行登记备案，也可前往市人社局网站下载跨省异地就医备案表，按表格要求填报后进行传真备案。

11、什么是职工大额医疗救助，可享受哪些待遇？

答：参保职工参加基本医疗保险的人员，必须同时参加大额医疗救助，由所在单位按每人每月5元的标准一次性缴纳全年的大额医疗救助保险费。一个医疗保险年度内，大额医疗救助最高支付限额为50万元。符合支付范围的医疗费用（18万元以上至50万元，含50万元）报销比例为90%。