2025年，兰山区医保局深入贯彻落实党的二十大和二十届三中、四中全会关于法治政府建设的战略部署，在区委、区政府的坚强领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕法治政府建设目标，扎实推进各项工作。现将有关情况报告如下：

一、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

（一）深入学习习近平法治思想。始终将习近平法治思想、宪法、党章、党内法规及医保基金监管条例等法律作为局党组和干部职工学习重点，制定年度学法计划，组织全局能力提升培训班，邀请专家学者作专题培训、解读。局党组带头研学《习近平法治思想学习纲要》及国家、省、市关于法治政府建设、医疗保障领域最新法规政策，深刻把握新时代法治医保建设的核心要义与实践要求。今年以来，理论学习中心组学习法律12次，参加省医保局医保大讲堂6次，组织执法人员开展专题法治培训3次，法律法规测试4次。

（二）强化党建引领。优化“橙蓝向党 医保民康”品牌，升级“橙蓝热线”服务中心，实现医保服务线上线下融合提升，“橙蓝向党 医保民康”党建品牌获评山东省医疗保障系统“人民在我心中”十佳党建品牌。

（三）压实法治主体责任。局党组将法治工作摆在重要位置，建立了主要领导亲自部署、分管领导具体落实、全局协同推进的工作格局。主要负责人严格履行法治建设第一责任人职责，将学法用法、依法履职等法治工作情况纳入领导干部年度考核和述职述廉的重要内容，确保法治主体责任层层压实。

二、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）规范执法程序，完善执法体系。一是坚持亮证执法。定期组织执法人员参加培训和学习，熟练掌握相关法律法规和执法程序。我局已有27人取得行政执法资格。二是完善决策机制。严格执行“三重一大”事项集体研究制度，确保每一项决定都经过集体讨论、程序规范、内容合法，聘任1名资深律师担任法律顾问，全程参与重大行政决策、合同审查、规范性文件制定等关键环节，确保行政决策公正、廉洁、高效。2025年审查合同类文件6件，参加讨论会5次。三是强化执法公开。严格落实执法信息公示制度，通过政府网站，公示执法主体、执法人员、执法事项清单及执法依据，主动接受社会监督，规范执法，依法行政。

（二）优化医保服务，做好民生保障。一是办好民生实事。开展“医保速递”暖心实事活动，升级橙蓝热线话务中心，启动医保服务升级行动—“多说一句话 医保更知心”，确保群众办事“最多跑一次”。橙蓝热线累计接听电话52万余次。二是强化群众诉求办理。及时解决12345热线工单、“民事速办””“企事速办”码工单以及“橙蓝”热线诉求问题，健全完善“未诉先办”工作机制，全面排查涉及群众利益的突出问题，及时进行预防、规范和化解。2025年12345热线工单同比下降27.2%，群众满意率达97.13%。

(三)严格执法监管，维护基金安全。一是强化数据赋能。累计调用智能监控事前提醒2003.8万次，拒付各类违规费用171.19万元。核查17类大数据模型疑点数据31.2万余条，查实并追回违规使用基金89.8万余元。二是强化监督检查。聚焦重点机构、重点线索、重点问题，累计检查定点医药机构1712家，追回医保基金1366.21万元，较去年增长114.04%。三是强化“行刑纪”衔接。通过执纪问责、行刑并举、以刑促管，提升打击违法违规行为的震慑力。向卫健、市场监管等部门移交涉嫌违法线索42件；立案25件；向公安机关移交涉嫌犯罪线索8件；向纪委监委机关移交涉嫌违法违纪线索10件，立案12人，给予党纪政务处分11人。四是严格落实医保支付资格制度。引导定点医药机构工作人员加强自律、主动合规，对42家定点医疗机构的51名医保医师（药师）进行医保支付资格记分。

（四）开展专项整治，优化营商环境。深入开展规范涉企行政执法领域专项整治行动，制定《临沂市兰山区医疗保障领域规范涉企行政执法专项行动实施方案》，聚焦群众关注的重点问题，严惩侵害企业合法权益的违法违规行为，推进规范公正文明执法。专项整治开展以来，共自查自纠发现问题1个，已完成整改。严格落实“亮码入企”工作，推进“综合查一次”，联合卫健、市场监管等部门开展“双随机 一公开”检查11次，日常联合检查52次，联合检查率71.59%，真正实现“进一次门，查多项事。”切实提升了企业等检查对象的满意度。

（五）落实普法责任，营造法治氛围。制定《兰山区医疗保障局2025年普法工作计划》及普法任务清单，组织开展“民法典集中学习月”“宪法宣传日”活动，深入学习宪法、民法典。积极推进医保政策宣传，开展“您点单 我来讲”宣讲交流活动200余场，开展政务政策直播、网络赶大集等活动，累计制作医保政策宣传视频30个，政务直播10次。

三、推进法治政府建设存在的问题与不足

（一）法治思维深度不足。部分干部职工对习近平法治思想领悟不够，对法治建设的重要性认识不够深刻，认为法治建设是“软任务”，业务工作是“硬指标”，未能充分认识到法治建设对医保创新工作的保障和促进作用，导致法治思维树立不牢固，运用法治方式解决问题的能力有待提升。

（二）执法队伍专业化存在短板。执法人员知识储备和实战经验不足，在应用智能化、数字化，提升医保智能监控效能等方面，存在专业技术人员紧缺短板。通过大数据平台筛查出来的违规数据，对执法人员的医学常识、医保政策掌握都有很高的要求，在基金监管方面的专业素质亟待加强。

（三）普法效果不够明显。法治宣传教育内容和方法较为传统，对参保群众的法律需求调研不够深入，未能精准对接不同群体的普法需求。

四、下步工作打算

（一）强化理论学习。坚持领导干部带头尊法学法守法用法，继续把学习宣传习近平法治思想作为党组理论学习中心组学习、干部职工培训和党员学习的必修课，邀请专家学者作专题培训，实现学习教育常态化、制度化，推动法治思维深度融入医保业务工作，提升干部职工法治思维和依法行政能力。

（二）提升执法水平。严格落实《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》，细化医保基金违规行为认定标准、处罚尺度，确保裁量公平、程序合法；加强法律法规和执法能力培训，开展专题培训、业务交流、调研座谈和实操训练，提升执法人员执法水平和依法履职能力。

（三）加强医保基金监管。深入实施医保基金常态化监管制度，组织开展专项整治、“双随机、一公开”抽查。完善违法违规使用医保基金问题清单，继续推动定点医药机构自查自纠，压实定点医药机构自我管理主体责任。完善医保智能监管系统应用机制，深化反欺诈大数据应用监管，提升基金监管智能化、精准化水平。完善部门协同监管、社会监督、信用管理相结合的长效机制，加大医保基金监管宣传力度，强化正面激励和反面警示，鼓励社会监督，营造良好舆论氛围。

（四）创新普法宣传。深入基层开展互动式普法，结合医保服务优化，从群众需求入手，开展有针对性医保法规政策宣传。整合线上线下资源，打造医保法治宣传品牌，通过微信、抖音等平台制作更多群众喜闻乐见的医保普法短视频、动漫等内容，提升医保普法宣传的趣味性和覆盖面。