2021年7月26日18时左右，兰山经济开发区临沂浩晨木业有限公司员工违章操作和胶机，致使和胶机油顶升出底架脱落歪倒砸伤工人。事故造成1人死亡，直接经济损失130万元。

2023年11月4日，兰山区应急管理局接到相关事故举报，为查明事故情况，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第349号）等法律法规，兰山区人民政府成立了由区应急局、区纪委监委、区法院、兰山公安分局、区总工会、区人社局、经开区管委会组成的事故调查组，邀请区检察院参加，迅速开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查询相关资料、问询相关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、救援处置等情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了对有关责任者的处理建议和防范措施建议。

经调查认定，临沂浩晨木业有限公司“7·26”物体打击事故是一起因工人安全意识淡薄、违章操作造成的一般生产安全责任事故。事故发生后，临沂浩晨木业有限公司未向兰山区人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，存在瞒报行为。

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

临沂浩晨木业有限公司，位于临沂市兰山区庙上村庙上工业园，属有限责任公司（自然人独资），2017年3月22日成立，统一社会信用代码：91371302MA3DCKEK7K，法人代表：张浩；注册资本：200万元；经营范围：木材、板材、胶合板、密度板、刨花板。2022年6月份因兰山经开区建设物流园区片区改造，该公司拆除。

（二）事故设备情况

和胶机位于临沂浩晨木业厂房东侧，分为上下两部分，下半部分为固定在铁架上的铁质胶桶（规格95×110厘米），上半部分为和胶机顶（规格约50×200厘米，重约300千克），由电机、升降柱（俗称油顶）、搅拌柱组成。

（三）事故相关人员情况

1.吕某法，临沂浩晨木业有限公司职工，男，沂南县大庄镇人，事故中死亡。

2.王某江，临沂浩晨木业有限公司职工，男，兰山区义堂镇人。

3.李某城，临沂浩晨木业有限公司生产厂长，男，苍山县鲁城镇人。

4.张某，临沂浩晨木业有限公司法定代表人，男，临沂市兰山区涑河北街169号。

（四）事故发生经过

2021年7月26日18时左右，临沂浩晨木业有限公司和胶工王某江进行和胶作业时，操作和胶机油顶上升停止搅拌作业，油顶上升到顶端后，王某江再次按动停止键使油顶停止上升。王某江按下停止键后转身离开。但和胶机此时未停止运转，油顶仍持续升高，最后油顶升出底架脱落歪倒，砸到旁边正在整理面粉袋的工人吕某法。

（五）事故救援及处置情况

事故发生后，该公司生产厂长立即到现场查看并拨打120急救电话，120急救车赶到后将吕某法送市人民医院进行救治，2021年7月27日凌晨吕某法经抢救无效死亡。7月27日10时00分，李某城至临沂市公安局兰山公安分局南涑河派出所报案。涑河派出所按照程序进行了立案调查。2021年7月28日，临沂浩晨木业有限公司和死者家属协商达成赔偿协议。

（六）事故报告情况

事故发生后，临沂浩晨木业有限公司主要负责人张某未向政府相关部门报告事故信息。兰山经开区管委会未接到该事故报告信息。

二、事故原因

（一）直接原因

经调查，认定事故直接原因是：工人王某江安全生产意识淡薄、操作和胶机顶升过程中违章操作，导致和胶机油顶脱落歪倒，将旁边的工人吕某法砸伤。

（二）间接原因

1.临沂浩晨木业有限公司安全生产主体责任落实不到位，未能及时发现消除安全事故隐患，安全生产教育培训不到位，未督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未能及时发现制止工人违章操作。

2.兰山区经开区安监办对企业安全生产监督检查不到位，未能检查发现并督促企业消除安全隐患。

三、对有关责任人员的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，对有关单位和人员的责任认定和处理意见如下：

（一）司法机关已追究刑事责任人员

王某江，临沂浩晨木业有限公司职工，违章操作造成事故的发生。2022年1月18日，兰山区人民法院认定被告人王某江触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，以重大责任事故罪追究其刑事责任，判处王某江有期徒刑一年，缓刑一年六个月的量刑。

（二）其他相关责任人员的处理建议

1.张某，临沂浩晨木业有限公司法定代表人，事故发生后积极进行善后处理、赔偿死者家属并取得谅解，但事故发生后未向兰山区人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，存在瞒报违法行为，建议由兰山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款、给予行政处罚。

2.李某城，临沂浩晨木业有限公司生产厂长，未能检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，安全生产教育培训不到位，未督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未能及时发现制止工人违章操作。建议兰山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格。

（三）建议给予行政处罚的单位

临沂浩晨木业有限公司，瞒报生产安全事故，建议兰山区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第一款第（一）项之规定，对临沂浩晨木业有限公司给予行政处罚。

临沂浩晨木业有限公司安全生产主体责任落实不到位，未能及时发现消除安全事故隐患，安全生产教育培训不到位，未督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未能及时发现制止工人违章操作。导致发生生产安全事故，对事故的发生及瞒报负有重要责任，建议由兰山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第一百零九条、《生产安全事故罚款处罚规定》（原国家安全监管总局令第13号，2015年5月修正）第十四条第（二）款规定，对该公司给予行政处罚。

（四）建议给予行政问责人员

对有关人员的党纪政务处分处理意见，由区纪委监委提出。

（五）其他处理建议

兰山经开区安监办对监管企业安全生产监管检查不到位，未能检查发现并督促企业消除安全隐患。建议兰山经开区管委会向兰山区政府做出深刻检讨。

四、事故主要教训

（一）安全监管不到位。未认真贯彻落实上级和区委区政府有关安全生产工作的一系列决策部署，强化安全生产红线意识，认真落实监管责任。兰山区经开区安监办对监管企业安全生产监管检查不到位，未能检查发现并督促企业消除安全隐患。

（二）企业安全生产主体责任未落实。一是未能完善本单位安全生产规章制度和操作规程，安全生产教育和培训不足。从业人员专业素质及安全意识不高，安全操作技能不强，“三违”现象时有发生。二是未能全面开展隐患排查治理和整改工作，及时消除安全事故隐患。

五、事故防范和整改措施建议

（一）深刻汲取事故教训。各镇街道、经开区，各生产经营单位要深刻汲取事故教训，举一反三，全面做好安全生产管理工作，进一步强化一线工作人员的安全生产教育培训、严格落实安全生产管理制度和操作规程，对关键岗位和关键作业环节应重点监控，避免类似事故的发生。

（二）强化安全培训教育。要切实加强从业人员安全教育培训，使从业人员熟练掌握本岗位的安全操作规程，提高安全操作技能，增强安全意识，关键岗位和关键作业环节作业人员每日班前会要着重强调，以此案例进行安全警示教育，加大安全生产工作的宣传，促使企业员工抛弃侥幸心理，切实提高工人的风险观念、增强风险意识和安全素质，从本质上杜绝人的不安全行为，降低事故发生率。

（三）严格落实事故报告制度。各镇街道、经开区企业要认真学习、全面落实《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规及公司各项安全规章制度，提高安全管理知识水平，对发生的事故要及时、如实进行上报，坚决杜绝迟报、瞒报、谎报、漏报问题的发生。

兰山区政府事故调查组

2024年1月